Добровольное информированное согласие на проведение прививки против гриппа

Анкета (информированное согласие) на вакцинацию от гриппа

АНКЕТА (информированное согласие) на вакцинацию от гриппа

Дата рождения ______________ адрес, телефон _________________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

АНКЕТА (информированное согласие) на вакцинацию от гриппа

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Читать еще:  Как настроить ребенка на прививку?

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

АНКЕТА (информированное согласие) на вакцинацию от гриппа

Дата рождения ______________ адрес, телефон ____________________________

Даю свое информированное согласие на постановку мне вакцины от гриппа.

Мне понятен смысл и цели вакцинации. К моменту постановки вакцины у меня нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).

Я понимаю, что вакцинация от гриппа это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск заболеть гриппом в течение года после даты постановки вакцины. Мне понятно, что вакцинация это введение в организм разрушенного вируса гриппа, что стимулирует иммунную систему для борьбы с живым вирусом. Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль жжение, зуд в месте инъекции) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб). Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться тяжелые реакции организма (шок, аллергические реакции), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность неблагоприятных исходов от гриппа.

Мне известно, что вакцина изготавливается с использованием эмбриональных клеток цыплят и препарата неомицин, поэтому я подтверждаю, что у меня нет аллергии на куриный белок и антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин, канамицин, стрептомицин, тобрамицин и др.).

Утверждение только для женщин: беременность не является абсолютным противопоказанием для вакцинации от гриппа, однако у беременных чаще отмечаются побочные реакции, поэтому им прививка делается в исключительных случаях, в связи с чем я информирую, что у меня : отсутствует беременность.

Дата «_____»___________200___ Подпись ______________(__________________)

Как написать согласие или отказ от прививок

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация – это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Читать еще:  Какие прививки должны быть у ребенка до школы?

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

  1. Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
  2. Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
  3. Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
  4. Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
  5. В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное – ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Прививки: образец добровольного согласия или отказа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 26 января 2009 г. N 19н

О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:

Читать еще:  Когда лучше делать прививку акдс утром или вечером

1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.

2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ

ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ

_____________________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше
15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» отсутствие профилактических прививок влечет:
запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» ).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки
_________________________________________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему ______________________________________________________.

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач _____________________________ ____________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
Нужное подчеркнуть.
Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector