Можно ли делать прививки ребенку при вторичном иммунодефиците?

5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами

Пациенты с врожденными иммунодефицитами не должны получать ОПВ из-за повышенного риска заболеваний, связанных с вакциной.

Для вакцинации людей с иммунодефицитами и их домашнего окружения нужно использовать ИРВ, а не ОПВ. Реципиент ОПВ должен избегать близких физических контактов с больным иммунодефицитом в течение 4-6 недель после вакцинации (т.е. в течение периода максимального выделения вируса вакцины). Если такого контакта избежать нельзя, необходимы строгие гигиенические меры после контакта, например, мытье рук после смены пеленок, и исключение контактов со слизистой (через соски). Из-за того, что иммунодефицит возможен у других детей, рожденных в семье, где один ребенок уже имеет иммунодефицит, нельзя вводить ОПВ членам такой семьи, до того как будет определен иммунный статус реципиента и других детей в семье. У пациентов с врожденным иммунодфицитом риск паралитического заболевания выше, чем у тех, кто имеет втричный иммунодефицит. Известно, что защитная иммунная реакция на ИРВ у людей с иммунодефицитом не может быть гарантирована, но вакцина для них безопасна и при ее введении все-таки достигается некоторая защита.

Теоретически репликация вакцинного вируса паротита может иметь место у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами вследствие супрессии иммунного ответа при с лейкемии, лимфомах или генерализованной малигнизации, а также в случае лечения кортикостероидами, антиметаболитами или облучением. Пациенты при указанных состояниях не должны получать живую паротитную вакцину, а для снижения риска паротитной инфекции у таких пациентов необходимо вакцинировать лиц из ближайшего к ним окружения.

В последние годы показано, что при таких врожденных иммунодефицитах, как селективная IgA-недостаточность, синдром Вискотта-Олдрича, а также при синдроме ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность), пациентов следует прививать против Hib-инфекции. Титр специфических антител у них значительно возрастает после повторных введений вакцины [31].

Как уже подчеркивалось, однозначного подхода к иммунизации не разработано, поэтому представляем сведения, имеющиеся как в отечественной, так и в иностранной литературе [67, 7, 6, 16] (табл. 35).

Таблица 35.Рекомендуемые вакцины для детей с врожденными иммунодефицитами

Гипогаммаглобулинемия Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) Селективная недостаточность IgА Атаксия-телеангиэктазия Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)

При указанных синдромах имеет место синтез специфических антител Противопоказаны БЦЖ и вирусные живые вакцины.

Примечание:плановая вакцинация проводится в период ремиссии очагов инфекции на фоне патогенетической терапии (антибактериальная, иммуноглобулинетерапия и др.). Дополнительно за 7-10 дней до и 10-14 дней после вакцинации назначают антигистаминные препараты.

5.2.4. Вакцинация вич-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. Важно знать уровень СD4 Т-клеток накануне вакцинации, так как, если он ниже 200х10 9 , то эффект вакцинации сомнителен (Borleffs J.C., 1994).

Рекомендации по использованию различных вакцин у ВИЧ-инфицированных детей первых лет жизни представлены на основании данных Jay P.Sanford et al. (Guide to HIV/AIDS Therapy, 1997).

Таблица 36.Рекомендуемые вакцины для ВИЧ-инфицированных детей (асимптоматические и клинические формы)

Дифтерия, столбняк, коклюш (DTP)

15 или 18 мес., 6 лет

Полиомиелит (инактивированная вакцина)

Краснуха, корь, паротит (MMR) (живая, аттенуированная)

Гемофильная палочка (Акт-Хиб)

2, 4, 6 мес., 12-15 мес.

начиная с 7-8 мес. ежегодно

Примечания.Вакцина БЦЖ не рекомендуется. Однако в регионах, где повышено число больных туберкулезом, ВОЗ рекомендует БЦЖ-иммунизацию для асимптоматичных ВИЧ-позитивных детей.

Вакцина ОПВ (живая полиомиелитная) может быть введена ВИЧ-позитивным асимптоматическим детям (вирусоносители), но поскольку в их семьях могут оказаться другие иммунокопрометированные родственники, то при тесном контакте с вакцинированными у них может развиться ВАП (вакцинассоциированный полиомиелит). В связи с этим ОПВ рекомендуется заменять на инактивированную вакцину при иммунизации ВИЧ-инфицированных детей.

Изучение антительного ответа к паротиту, краснухе, кори, столбняку у ВИЧ-инфицированных детей показало, что ответ у них ниже, чем у здоровых детей. Так, уровень антител к кори был соответственно равен 50% по сравнению с 93%, к паротиту — 25% и 75% и к краснухе 21% и 90% соответственно. В то же время авторы отмечают, что вакцинация не повлияла на изменение симптоматики ВИЧ-инфекции [60].

Детей с ВИЧ-инфекцией вакцинировали против Hib-инфекции. Спустя 4 месяца у 11 из 18 детей концентрация специфических антител составляла 0,40мкг/мл. После проведения им бустерной иммунизации титры антител повысились и составили 0,82мкг/мл, но были достоверно ниже, чем у здорового контроля. Тем не менее вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [139].

ВИЧ-инфицированных детей вакцинировали MMR и оказалось, что гуморальный иммунный ответ развивается у 33% детей (у 2 из 10 детей были обнаружены антитела класса G к кори, у 4 из 10 — к паротиту и у 4 из 10 — к краснухе). Персистенции вакцинных вирусов не выявили ни в одном случае. На основании полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что иммунологический ответ у таких детей достаточен для предотвращения естественной инфекции [64].

Это позволило авторам сделать заключение, что из-за высокого риска осложнений, связанных с естественной коревой инфекцией и отсутствием серьезных реакций после вакцинации, рекомендуется введение MMR всем асимптоматичным ВИЧ-инфицированным, а также всем ВИЧ-инфицированным с наличием симптомов даже, если иммунная реакция у них может быть снижена.

С другой стороны, поскольку есть теоретический риск возрастания вирусной нагрузки ВИЧ, следующей за MMR-вакцинацией [67], разработаны рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных в зависимости от тяжести иммунодефицита, в частности: следует воздержаться от MMR или других корь-содержащих вакцин лицам с тяжелыми иммунодефицитами, что определяется по абсолютному числу Т-лимфоцитов: а) СД4 + Т-лимфоцитов меньше, чем 750/мм 3 — для детей моложе 12 месяцев, б) меньше, чем 500/мм 3 — для детей 1-5 лет, в) меньше, чем 200/мм 3 — для лиц старше 6 лет. Другой вариант — содержание СД4 + Т-лимфоцитов: а) меньше, чем 15% от общего числа лимфоцитов для детей моложе 13 лет, б) меньше, чем 14% для лиц 13 лет и старше.

В целом рекомендуется вакцинация против кори, паротита, краснухи (MMR) для ВИЧ-инфицированных лиц без наличия у них иммунитета к кори и при отсутствии тяжелого иммунодефицита.

Читать еще:  Комаровский прививка от полиомиелита капли

Помимо этого, ВИЧ-инфицированные пациенты с тяжелым иммунодефицитом и другими симптоматическими формами, попавшие в контакт с корью, должны получать иммуноглобулин, вне зависимости от предварительного вакцинального статуса.

Поскольку иммунный ответ как на живые, так и на убитые вакцины может быть снижен при прогрессировании ВИЧ-инфекции, то ранняя вакцинация наиболее предпочтительна для индукции иммунитета.

ВИЧ-инфицированные грудные дети без тяжелого иммунодефицита должны получить рутинную вакцинацию против кори (MMR) так скоро, как возможно до достижения ими возраста 1 года. Тестирование асимптоматичных лиц для идентификации ВИЧ-инфекции не является необходимым перед разрешением им вакцинации.

Как в случае вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией, так и взрослых следует придерживаться основной рекомендации, а именно: как можно более ранняя вакцинация пациентов после установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Таблица 37.Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых в США (1997 г.)

Медицина 2.0

Основные подходы к иммунизации детей с первичными иммунодефицитами

ГНЦ Институт иммунологии Минздрава РФ, Москва

НИИ детских инфекций Минздрава РФ, Санкт-Петербург

Иммунодефицитные состояния (ИДС) включают обширную группу заболеваний и сопутствующих синдромов, общим признаком которых являются качественные и/или количественные изменения в различных звеньях иммунной системы и, как следствие, неспособность организма противостоять микробной и/или вирусной агрессии.

Принято выделять первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефицитные состояния.

Первичные ИДС связаны с генетическим нарушением развития и/или созревания клеточного, гуморального, фагоцитарного звена иммунной системы или системы комплемента. Генетическая природа некоторых форм до сих пор не расшифрована (10).

В целом, первичные ИДС — явление редкое, однако отдельные нозологические формы достаточно распространены. Частота первичных ИДС варьирует от 1:500 (селективный дефицит продукции IgA) до 1:5 000 000 (тяжелый комбинированный иммунодефицит).

Условно принято выделять несколько групп первичных ИДС:

Классификация первичных ИДС I. ИДС с преимущественным дефектом продукции антител

* Х-сцепленная агаммаглобулинемия (х-АГГ)

* Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия (ОВГ)

* Селективный дефицит IgA (CДIgA)

* Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия (ТМГ)

* Агаммаглобулинемия с гипер-IgМ синдромом (АГГ/IgM).

II. Преимущественное поражение клеточного (лимфоидного) иммунитета, комбинированные иммунодефициты

* Комбинированная иммунная недостаточность с атаксией-телеангиэктазией (А-Т)

* Комбинированная иммунная недостаточность с тромбоцитопенией и экземой (синдром Вискотта-Олдрича, СВО)

* Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН)

III. Иммунодефициты, связанные с фагоцитарными и другими дефектами

* Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)

* Синдром Ди Джорджи

* Синдром гипериммуноглобулинемии Е (ГИГЕ)

* Гипер-IgD синдром (ГИГД)

Тактика активной и пассивной вакцинации детей с первичными ИДС.

1. У пациентов с любыми иммунодефицитными состояниями могут быть использованы все инактивированные вакцины (цельноклеточные и цельновирионные, расщепленные, субъединичные, рекомбинантные, полисахаридные, анатоксины) и в большинстве случаев могут применяться у них так же, как и у здоровых людей. Пациенты с ИДС часто дают пониженный ответ на антигены этих вакцин по сравнению со здоровыми, поэтому у них может возникать необходимость в дополнительных дозах вакцин, что, тем не менее, не гарантирует достаточного ответа. Вакцинация детей с глубокими гуморальными нарушениями иммунитета (х-АГГ) нецелесообразна из-за невозможности синтеза антител [5, 9, 11, 12].

2. При иммунизации детей с первичными ИДС для поддержания защитного уровня специфических антител необходимо своевременное проведение ревакцинации. Индивидуальные календари профилактических прививок для детей с ИДС могут быть оптимизированы в сторону сокращения сроков ревакцинации из-за более быстрого угасания иммунитета. Целесообразно контролировать эффективность иммунизации путем определения титров специфических антител в связи с нарушением их синтеза после законченного курса прививок (вакцинации и ревакцинации). При отсутствии защитных титров следует проводить дополнительное введение вакцины под контролем антителообразования.

3. Введение живых аттенуированных вирусных вакцин противопоказано при х-АГГ, АГГ/IgM, ТКИН, клеточных и комбинированных иммунодефицитах, в связи с опасностью репликации вакцинного вируса. Больные с глубокими нарушениями антителопродукции (х-АГГ) имеют высокую частоту осложнений на живую полиовакцину (ОПВ) в виде паралитических поражений (вакциноассоциированный полиомиелит — ВАП). Трансформация аттенуированных штаммов в вирулентные формы возможна в условиях пассажа через кишечник. Вакциноподобные вирусы с измененной характеристикой могут быть непосредственной причиной ВАП. Учитывая, что вакцинированные лица выделяют вирус, ОПВ не должна вводиться и контактным лицам. Для вакцинации лиц с ИДС и их окружения используют инактивированную полиомиелитную вакцину [3, 4, 13, 14]. Пациентам с лимфоидными и тяжелыми комбинированными нарушениями иммунной системы (ТКИН, СВО, А-Т) не следует применять живую вакцину против кори, краснухи, паротита из-за риска развития поствакцинального энцефалита и пневмонии, диссеминированной инфекции [2, 7, 8]. Для специфической защиты против указанных инфекций, от которых существуют только живые вакцины, может быть использован иммуноглобулин с указанным титром соответствующих антител. В случае риска заражения дети с ИДС должны получить иммуноглобулин. В отличие от полиовакцины иммунизация против кори, паротита, краснухи может проводиться сибсам и домашнему окружению, т.к. эти вирусы не выделяются вакцинированными в окружающую среду [11, 12].

4. Прививки против туберкулеза вакциной БЦЖ категорически противопоказаны больным с ТКИН в связи с риском развития фатальной генерализованной БЦЖ-инфекции и пациентам с ХГБ и АГГ/IgM из-за развития очаговых поражений в виде подмышечного лимфаденита иногда в ассоциации с легочным БЦЖитом [6].

5. Всеми вакцинными препаратами (живыми и инактивированными) могут быть привиты дети с такими формами гуморального иммунодефицита, как ОВГ, ТМГГ, СДIgA, ГИГЕ, ГИГД [9, 1].

6. Детям с ИДС помимо плановой иммунизации показано проведение дополнительных прививок против инфекций, принимающих тяжелое септическое течение у этой группы: грипп (ежегодно), пневмококковая, менингококковая, гемофильная тип b (вне зависимости от возраста), гепатиты А и В [11].

7. Проведение вакцинации возможно на фоне базисной терапии по основному заболеванию: антибактериальной, противогрибковой, стероидной в терапевтических дозах [1].

8. При вакцинации пациентов с ИДС на фоне заместительной терапии дети могут иметь специфические антитела донорского происхождения, что необходимо учитывать при иммунизации вакцинами против кори, краснухи и паротита, соблюдая интервал между введением препаратов крови и указанными вакцинами не менее 3-х месяцев.

В ГНЦ — Институте иммунологии МЗ РФ проведена иммунизация против дифтерии и столбняка 48 детей с различными формами ИД и ретроспективная оценка эффективности предшествующей иммунизации против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори, эпидемического паротита.

В группу обследованных были включены разнообразные формы первичных ИДС (341 ребенок), в том числе дети с тотальным и субтотальным нарушением антителопродукции: х-АГГ, ОВГ, АГГ/IgM, СН IgA, ТМГГ, а также с парциальными комбинированными лимфоидными ИД при А-Т, СВО; с фагоцитарным ИД — ХГБ. Обследованы также дети с другими ИДС — ГИГЕ, хронический кожно-слизистый кандидоз (ХКСК).

Читать еще:  Как юридически отказаться от пробы манту и прививок?

Результаты исследования показали, что дети с различными формами ИДС на практике, в большинстве случаев, вакцинируются против туберкулеза, дифтерии, столбняка, полиомиелита, кори до установления диагноза «первичное ИДС». Специфические осложнения возникают только на введение живых вакцин и при определенных формах ИДС: БЦЖит на введение БЦЖ у детей с ХГБ и АГГ/IgM, вакциноассоциированный полиомиелит на ОПВ у детей с х-АГГ.

Переносимость вакцинации анатоксинами и инактивированными вакцинами оказалась хорошей, как и следовало ожидать, т.к. эти вакцины не могут вызвать наиболее опасных для ИДС осложнений — вакциноассоциированных инфекций [1].

Исследование вакцинального процесса у детей с различными первичными ИДС показало, что эти больные не составляют дополнительной группы риска по поствакцинальным осложнениям на АДС-М анатоксин, АКДС-вакцину, а в большинстве своем (за исключением х-АГГ и ХГБ) и на живые вакцины: БЦЖ, ОПВ, живую коревую вакцину. При тотальных и субтотальных дефектах антителопродукции вакцинация АКДС и АДС-М хотя и безопасна, но эффективность ее снижена. При иммунодефицитах с частично нарушенной антителопродукцией синтез специфических антител либо полностью сохранен и вакцинация эффективна (СНIgA), либо частично снижен в зависимости от глубины иммунодефицита (А-Т). Титры антител у пациентов с СНIgA, ХКСК, ХГБ сравнимы с таковыми у иммунокомпетентных лиц.

1. Снегова Н.Ф. Вакцинации при иммунодефицитных состояниях у детей. 1997 Диссертация . к.м.н.

2. Bellini WJ, Rota JS, Greer PW, Zaki SR. Lab Investig 1992; 66:91A

3. Chang TW, Weinstein L. Pediatrics 1966; vol. 37, p. 630

4. Davis LE, Bodian D, Price D, Butler IJ, Vickers JH. N Engl J Med 1977; 297:241-245

5. Hibbered PL, Rubin RH. Infect Dis Clin of North Am, 1990; 4:123-142

6. Kobayashi G. Clin Pediatr 1984; vol. 32, p. 586-589

7. Mawhinni H, Van Allen I, Beare JM et al. Br Med J 1971; 2(758): 380-381

8. McDonald JC, Moore DL et al. Pediatr Infect Dis J, 1989, Vol. 8, p. 751-755

9. Meuer SC et al. Symp. In Immunol, 1993, p. 12-29

10. Primary immunodeficiency diseases. Report of the WHO Scientific Group. J. Immunodeficiency Reviews, 1992; vol. 3, p. 195-232

11. Recommendations of Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 1993, Vol. 42

12. Sixbey JW. Routine immunization and the immunosupressed child. Adv Pediatr Infect Dis, 1987; 2:79-114

13. Wright PF, Hatch MH, Kasselberg AG et al. J Pediatr 1977; 91:408-412

14. Wyatt HV. J Infect Dis, 1973; 128:802-806

Противопоказания к вакцинации у детей: в каких случаях нельзя делать прививки?

Многие мамы негативно относятся к прививкам, считая их вредными и опасными для здоровья ребенка. Вызвано это непроверенной, ложной информацией, полученной от друзей и знакомых, из интернета. Родители склонны считать, что заразиться теми болезнями, от которых проводится обязательная вакцинация, невозможно, но ведь эти заболевания потому и являются редкими, что дети своевременно получают прививки. Любая прививка имеет небольшие побочные эффекты, но они быстро проходят самостоятельно. Противопоказаний к прививкам совсем немного, и встречаются они не часто.

Противопоказания к вакцинации

Раньше противопоказаний к проведению прививок было значительно больше, но в последнее время этот перечень уменьшился. Происходит это потому, что вакцины постоянно совершенствуются, обновляются и становятся более безопасными. Сейчас прививки делают даже при хронических заболеваниях, которые раньше относились к прямым противопоказаниям. Раньше прививки против кори и краснухи не делали детям с нарушениями пищеварения, больным туберкулезом или астмой. Сегодня таких детей вакцинируют на общих основаниях.

Постоянные

Проведению вакцинации подлежат все здоровые дети, согласно графику прививок. Предварительно ребенка должен осмотреть педиатр, также может возникнуть необходимость в сдаче анализов мочи и крови.

К постоянным противопоказаниям к вакцинации относят наличие ВИЧ-инфекции, онкологии. Нельзя делать прививки при тяжелых заболеваниях крови и аллергических реакциях, судорожном синдроме, неврологических патологиях. При негативной реакции на предыдущую вакцинацию последующие прививки отменяются. Как правило, прививки полностью противопоказаны лишь в единичных случаях.

Иногда противопоказания к прививкам носят временный характер и после истечения определенного срока снимаются.

Прививать ребенка разрешено только через 2-3 недели после полного выздоровления, а в некоторых случаях (переливание крови или плазмы, прием иммуноглобулинов) только через полгода после окончания лечения. Такие противопоказания относительные и не являются препятствием для вакцинирования.

Истинные и ложные

Любые противопоказания условно можно разделить на истинные и ложные. Истинные – это абсолютные противопоказания, указанные в инструкции по применению к вакцине. Для каждого препарата они бывают разными, например, АКДС нельзя делать при развивающихся неврологических патологиях. В этом случае у ребенка проявляется негативная реакция на противококлюшный компонент.

К ложным относятся противопоказания, традиционно усвоенные в силу сложившихся взглядов. Если ребенок слабый, болезненный, у него наблюдались аллергические реакции, то большинство родителей и некоторые педиатры перестраховываются, отменяя или откладывая прививки на неопределенный срок.

  • анемия;
  • недостаток веса;
  • дисбактериоз (диарея);
  • врожденные пороки сердца, патологии развития;
  • простудные или вирусные заболевания в легкой форме;
  • неврологические болезни (синдром Дауна, ДЦП).

Отдельно выделяют частичные противопоказания, относящиеся к конкретной вакцине или ее компоненту. Негативная реакция на введение живой вакцины встречается чаще, чем на другие инъекции.

Противопоказания к конкретным прививкам

Первые прививки делают детям через 12 часов после рождения (гепатит В), а последующие – согласно принятому календарю прививок. БЦЖ (от туберкулеза) положено сделать ребенку в течение недели после рождения, а первая вакцина АКДС вводится в возрасте 3 месяцев. Эти процедуры требуют письменного согласия матери с обязательной подписью и уведомлением о возможных последствиях. Как правило, эти прививки делаются новыми, безопасными вакцинами и сильных побочных реакций не вызывают.

Вакцина АКДС

АКДС — это комплексная вакцина, состоящая из нескольких компонентов и защищающая организм ребенка от коклюша, столбняка и дифтерии. По медицинским показаниям врач может назначить облегченный вариант прививки — АДС, не включающий коклюшный компонент.

5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами

Пациенты с врожденными иммунодефицитами не должны получать ОПВ из-за повышенного риска заболеваний, связанных с вакциной.

Для вакцинации людей с иммунодефицитами и их домашнего окружения нужно использовать ИРВ, а не ОПВ. Реципиент ОПВ должен избегать близких физических контактов с больным иммунодефицитом в течение 4-6 недель после вакцинации (т.е. в течение периода максимального выделения вируса вакцины). Если такого контакта избежать нельзя, необходимы строгие гигиенические меры после контакта, например, мытье рук после смены пеленок, и исключение контактов со слизистой (через соски). Из-за того, что иммунодефицит возможен у других детей, рожденных в семье, где один ребенок уже имеет иммунодефицит, нельзя вводить ОПВ членам такой семьи, до того как будет определен иммунный статус реципиента и других детей в семье. У пациентов с врожденным иммунодфицитом риск паралитического заболевания выше, чем у тех, кто имеет втричный иммунодефицит. Известно, что защитная иммунная реакция на ИРВ у людей с иммунодефицитом не может быть гарантирована, но вакцина для них безопасна и при ее введении все-таки достигается некоторая защита.

Читать еще:  Делают ли евреи прививки своим детям

Теоретически репликация вакцинного вируса паротита может иметь место у пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами вследствие супрессии иммунного ответа при с лейкемии, лимфомах или генерализованной малигнизации, а также в случае лечения кортикостероидами, антиметаболитами или облучением. Пациенты при указанных состояниях не должны получать живую паротитную вакцину, а для снижения риска паротитной инфекции у таких пациентов необходимо вакцинировать лиц из ближайшего к ним окружения.

В последние годы показано, что при таких врожденных иммунодефицитах, как селективная IgA-недостаточность, синдром Вискотта-Олдрича, а также при синдроме ОВИН (общая вариабельная иммунная недостаточность), пациентов следует прививать против Hib-инфекции. Титр специфических антител у них значительно возрастает после повторных введений вакцины [31].

Как уже подчеркивалось, однозначного подхода к иммунизации не разработано, поэтому представляем сведения, имеющиеся как в отечественной, так и в иностранной литературе [67, 7, 6, 16] (табл. 35).

Таблица 35.Рекомендуемые вакцины для детей с врожденными иммунодефицитами

Гипогаммаглобулинемия Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) Селективная недостаточность IgА Атаксия-телеангиэктазия Хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ)

При указанных синдромах имеет место синтез специфических антител Противопоказаны БЦЖ и вирусные живые вакцины.

Примечание:плановая вакцинация проводится в период ремиссии очагов инфекции на фоне патогенетической терапии (антибактериальная, иммуноглобулинетерапия и др.). Дополнительно за 7-10 дней до и 10-14 дней после вакцинации назначают антигистаминные препараты.

5.2.4. Вакцинация вич-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфицированные пациенты имеют субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. Важно знать уровень СD4 Т-клеток накануне вакцинации, так как, если он ниже 200х10 9 , то эффект вакцинации сомнителен (Borleffs J.C., 1994).

Рекомендации по использованию различных вакцин у ВИЧ-инфицированных детей первых лет жизни представлены на основании данных Jay P.Sanford et al. (Guide to HIV/AIDS Therapy, 1997).

Таблица 36.Рекомендуемые вакцины для ВИЧ-инфицированных детей (асимптоматические и клинические формы)

Дифтерия, столбняк, коклюш (DTP)

15 или 18 мес., 6 лет

Полиомиелит (инактивированная вакцина)

Краснуха, корь, паротит (MMR) (живая, аттенуированная)

Гемофильная палочка (Акт-Хиб)

2, 4, 6 мес., 12-15 мес.

начиная с 7-8 мес. ежегодно

Примечания.Вакцина БЦЖ не рекомендуется. Однако в регионах, где повышено число больных туберкулезом, ВОЗ рекомендует БЦЖ-иммунизацию для асимптоматичных ВИЧ-позитивных детей.

Вакцина ОПВ (живая полиомиелитная) может быть введена ВИЧ-позитивным асимптоматическим детям (вирусоносители), но поскольку в их семьях могут оказаться другие иммунокопрометированные родственники, то при тесном контакте с вакцинированными у них может развиться ВАП (вакцинассоциированный полиомиелит). В связи с этим ОПВ рекомендуется заменять на инактивированную вакцину при иммунизации ВИЧ-инфицированных детей.

Изучение антительного ответа к паротиту, краснухе, кори, столбняку у ВИЧ-инфицированных детей показало, что ответ у них ниже, чем у здоровых детей. Так, уровень антител к кори был соответственно равен 50% по сравнению с 93%, к паротиту — 25% и 75% и к краснухе 21% и 90% соответственно. В то же время авторы отмечают, что вакцинация не повлияла на изменение симптоматики ВИЧ-инфекции [60].

Детей с ВИЧ-инфекцией вакцинировали против Hib-инфекции. Спустя 4 месяца у 11 из 18 детей концентрация специфических антител составляла 0,40мкг/мл. После проведения им бустерной иммунизации титры антител повысились и составили 0,82мкг/мл, но были достоверно ниже, чем у здорового контроля. Тем не менее вакцинировать таких детей следует, понимая при этом, что защитный иммунитет у них будет слабее, чем у здоровых сверстников [139].

ВИЧ-инфицированных детей вакцинировали MMR и оказалось, что гуморальный иммунный ответ развивается у 33% детей (у 2 из 10 детей были обнаружены антитела класса G к кори, у 4 из 10 — к паротиту и у 4 из 10 — к краснухе). Персистенции вакцинных вирусов не выявили ни в одном случае. На основании полученных данных, авторы пришли к выводу о том, что иммунологический ответ у таких детей достаточен для предотвращения естественной инфекции [64].

Это позволило авторам сделать заключение, что из-за высокого риска осложнений, связанных с естественной коревой инфекцией и отсутствием серьезных реакций после вакцинации, рекомендуется введение MMR всем асимптоматичным ВИЧ-инфицированным, а также всем ВИЧ-инфицированным с наличием симптомов даже, если иммунная реакция у них может быть снижена.

С другой стороны, поскольку есть теоретический риск возрастания вирусной нагрузки ВИЧ, следующей за MMR-вакцинацией [67], разработаны рекомендации по вакцинации ВИЧ-инфицированных в зависимости от тяжести иммунодефицита, в частности: следует воздержаться от MMR или других корь-содержащих вакцин лицам с тяжелыми иммунодефицитами, что определяется по абсолютному числу Т-лимфоцитов: а) СД4 + Т-лимфоцитов меньше, чем 750/мм 3 — для детей моложе 12 месяцев, б) меньше, чем 500/мм 3 — для детей 1-5 лет, в) меньше, чем 200/мм 3 — для лиц старше 6 лет. Другой вариант — содержание СД4 + Т-лимфоцитов: а) меньше, чем 15% от общего числа лимфоцитов для детей моложе 13 лет, б) меньше, чем 14% для лиц 13 лет и старше.

В целом рекомендуется вакцинация против кори, паротита, краснухи (MMR) для ВИЧ-инфицированных лиц без наличия у них иммунитета к кори и при отсутствии тяжелого иммунодефицита.

Помимо этого, ВИЧ-инфицированные пациенты с тяжелым иммунодефицитом и другими симптоматическими формами, попавшие в контакт с корью, должны получать иммуноглобулин, вне зависимости от предварительного вакцинального статуса.

Поскольку иммунный ответ как на живые, так и на убитые вакцины может быть снижен при прогрессировании ВИЧ-инфекции, то ранняя вакцинация наиболее предпочтительна для индукции иммунитета.

ВИЧ-инфицированные грудные дети без тяжелого иммунодефицита должны получить рутинную вакцинацию против кори (MMR) так скоро, как возможно до достижения ими возраста 1 года. Тестирование асимптоматичных лиц для идентификации ВИЧ-инфекции не является необходимым перед разрешением им вакцинации.

Как в случае вакцинации детей с ВИЧ-инфекцией, так и взрослых следует придерживаться основной рекомендации, а именно: как можно более ранняя вакцинация пациентов после установки диагноза ВИЧ-инфекции.

Таблица 37.Рекомендации по рутинной иммунизации ВИЧ-инфицированных взрослых в США (1997 г.)

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector